Send henvisning

OPRETTELSE AF HENVISNING (sendes via krypteret forbindelse)

Patientdata

Navn *

Adresse *

Postnummer *

By *

Fødselsdato *

4 sidste cifre i CPR-nummer *

E-mail * Nødvendig for hurtig kommunikation med pt.

Telefonnummer *

Mobilnummer

Ønsket behandling

Tand til behandling

Vedhæft filer F.eks. røntgenbilleder eller lign. - MAX 4 MB! (flere filer vælges på én gang i vinduet)

Tentativ diagnose og yderligere oplysninger *

Tanden ønskes færdigbehandlet med: Som udgangspunkt afsluttes den endodontiske behandling med plastfyldning i oplukningskaviteten.

Evt. stift og opbygning
Krone efter observationsperiode

Ved skade: involveret forsikringsselskab og skadenummer: F.eks. "Tryg, 122.933.444 XO"

EAN nummer (ved henvisning fra kommune): Indtast kommunens EAN nummer

Henvisende tandlæge

Henviser navn *

Henviser adresse *

Henviser postnummer *

Henviser by *

Henviser e-mail *

Henviser telefonnummer * Hvis e-mail ikke angives er telefonnummer påkrævet

VIDEREGIVELSE AF PATIENTOPLYSNINGER * Jeg har indhentet patientens udtrykkelige samtykke til at cpr, adresse, email, telefonnummer, helbredsmæssige oplysninger, nødvendige røntgenbilleder, evt. forsikringsoplysninger, oplysninger om behov for kommunalt/regionalt tilskud videresendes til Tandlægerne Hedegaard og Kjærgaard samt disses administrative medarbejdere/samarbejdspartnere, således at journal kan oprettes, behandlingsplan og overslag udarbejdes, og kontakt til patienten kan etableres. Jeg vedstår ligeledes at jeg har journalført dette i egen journal.

OBS

Snarest muligt efter modtagelse af fyldestgørende henvisning og relevante røntgenbilleder, vil vi kontakte din patient med henblik på aftale om tidsbestilling, herunder en forventet overslagspris på behandlingen.

Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard i Hinnerup har åbent for al almindelig tandbehandling og undersøgelser.

Har du brug for vores hjælp, bedes du derfor kontakte os. I uge 32,33 og 34 har vi nedenstående særlige telefontræffetider:

Mandag 07.30-08.15 og igen 13.30-17.30

Tirsdag/onsdag 07.30-08.15

Torsdag 06.30-07.15

Fredag lukket

Ellers send os meget gerne en mail, hvorefter vi vil kontakte dig telefonisk.

Er du syg eller har mistanke om sygdom, kan du ikke blive behandlet på klinikken.
Vi træffes på telefon 86 98 56 26
Du kan også kontakte os ved at klikke på boksen til højre og sende os en mail.

KONTAKT OS